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院長名
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電話番号 (半角数字)  例: 03-1111-2222
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希望掲載科
希望掲載項目と治療費

ü 必ず掲載項目一覧表を御一読下さい。
ü 治療費は、検査料と消費税を含みます。
ü キャンペーン価格の掲載は致しておりま
  せん。正規価格をご記入下さい。
ü 体に2つあるものは2つ合わせた治療費
ü 追加したい場合はinfo@chiryohi.comへメールを下さい。
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