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・下記項目をご入力し、「送信」ボタンをクリックして下さい。
・送信できない場合は、info@chiryohi.comへ直接ご連絡下さい。
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院長名 
電話番号
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担当者名
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住  所
番地・ビル名まで御入力下さい。
電話番号
FAX番号
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   ※ 削除の場合は、治療項目を選択し、削除にチェックをするだけで結構です。
希望掲載項目と治療費等

ü 必ず掲載項目一覧表を御一読下さい。
ü 治療費は検査料を含みます。
ü 治療費は税抜価格で御入力ください。
ü キャンペーン価格の掲載は致しておりません。
  正規価格をご記入下さい。
ü 体に2つあるものは2つ合わせた治療費
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