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治療費.comでは、自由（自費）診療費のみを掲載いたします！！
サイトの性質上、保険治療費は一切掲載いたしません。
お申し込み頂きました、治療費が、保険治療費と判明した場合は、永久削除とさせていただきます。
必ず、保険証不要の、自由（自費）診療費をご入力下さい。

 
当フォームに御入力頂きました内容は、掲載前に書面にて御確認頂きます。その際、追加・変更は御自由にして頂けます。
また、掲載後の追加・変更も無料にて自由に行えますのでご安心下さい。

・※ は必ずご入力下さい。
・英数字は全て半角でご入力下さい。
・半角カタカナは使用しないで下さい。お申し込み情報が文字化けします。
・下記項目をご入力し、「送信」ボタンをクリックして下さい。
・送信できない場合は、info@chiryohi.comへ直接ご連絡下さい。
医院名 ※
（保健所/厚生労働省へ届け出済みの正式名称）
院長名※
担当者名　（院長名と同一の場合記入不要）
郵便番号※ 　―　
住　　所※
番地・ビル名まで御入力下さい。
最寄駅・アクセス ※ 例 ： JR中央線「お茶の水駅」3番出口から南下、徒歩5分　（全角30文字以内）
電話番号 ※　（半角数字）
FAX番号　（半角数字）
連絡用メールアドレス ※　（半角英数字） サイト非掲載、弊社との連絡用です。
掲載用メールアドレス　（半角英数字） サイト掲載、患者様のお問合せ先となります。
URL（ホームページアドレス）　 （半角数字）
医院紹介ページサンプル		 ホームページをお持ちでない場合、無料にて医院紹介ページを作成致します。
宣伝文 ※ トップページに貴院様の紹介を掲載する際、使用致します。（全角40文字以内）
特典 治療費.comをみて、来院して下さった患者様へ、特典や割引が御座いましたら御入力下さい。
学位 ※ 無し 医学博士または、歯学博士
希望掲載科 ※ 歯科 眼科 美容皮膚科 美容整形外科
希望掲載項目と治療費等 ※

ü 必ず掲載項目一覧表を御一読下さい。
ü 治療費は、検査料と消費税を含みます。
ü 体に2つあるものは2つ合わせた治療費
ü 追加したい場合はinfo@chiryohi.comへメールを下さい。

 掲載例
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↓ この治療に関する資格をお持ちの方は、下記より御選択下さい。（複数選択可能）
非掲載 指導医 専門医 認定医

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