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サイトの性質上、保険治療費は一切掲載いたしません。
お申し込み頂きました、治療費が、保険治療費の場合は、掲載することができません。
必ず、保険証不要の、自費診療費をご入力下さい。

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当フォームに御入力頂きました内容は、掲載前に書面にて御確認頂きます。その際、追加・変更は御自由にして頂けます。
また、掲載後の追加・変更も無料にて自由に行えますのでご安心下さい。


は必ずご入力下さい。
・英数字は全て半角でご入力下さい。
・半角カタカナは使用しないで下さい。お申し込み情報が文字化けします。
・下記項目をご入力し、「送信」ボタンをクリックして下さい。
・送信できない場合は、info@chiryohi.comへ直接ご連絡下さい。
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(保健所/厚生労働省へ届け出済みの正式名称)
院長名
担当者名 (院長名と同一の場合記入不要)
郵便番号  ― 
住  所
番地・ビル名まで御入力下さい。
最寄駅・アクセス 例 : JR中央線「お茶の水駅」3番出口から南下、徒歩5分 (全角30文字以内)
電話番号  (半角数字)
FAX番号 (半角数字)
連絡用メールアドレス  (半角英数字) サイト非掲載、弊社との連絡用です。

掲載用メールアドレス (半角英数字) サイト掲載、患者様のお問合せ先となります。

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医院紹介ページサンプル
ホームページをお持ちでない場合、無料にて医院紹介ページを作成致します。
宣伝文 トップページに貴院様の紹介を掲載する際、使用致します。(全角40文字以内)
特典 治療費.comをみて、来院して下さった患者様へ、特典や割引が御座いましたら御入力下さい。
学位 無し 医学博士または、歯学博士
希望掲載科 歯科 眼科 美容皮膚科 美容整形外科
希望掲載項目と治療費等

ü 必ず掲載項目一覧表を御一読下さい。
ü 治療費は検査料を含みます。
ü 治療費は税抜価格で御入力ください。
ü 体に2つあるものは2つ合わせた治療費
ü 追加したい場合はinfo@chiryohi.comへメールを下さい。


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非掲載 指導医 専門医 認定医

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さらに追加したい場合は、 info@chiryohi.comへメールを御送り頂くか、
当フォームの「その他(ご意見・ご質問等)」欄に追加事項を御入力下さい。

相互リンクの有無 

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有り 無し
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リンク無しの理由        
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